Еюностома по майдлю

Хирургическое закрытие кишечных свищей. Принципы

Еюностома по майдлю

Хирургическое закрытие свищей осуществлялось В.В. Атамановым в среднем через 7 месяцев после первой установки обтурирующего устройства. Однако формирование свища происходит медленно, нередко больные с такой патологией лечатся многие месяцы. Как правило, это больные с неполным кишечным свищем либо случаи, когда удается выполнить полноценную длительную и надежную обтурацию.

При несформированных тонкокишечных свищах в сочетании с большим дефектом брюшной стенки, представляющим собой фиксированную эвентрацию из спаянных в плотный конгломерат петель кишечника, перспективны ранние нерадикальные операции, выполняемые из доступа вне гнойной раны. Цель таких вмешательств — прекращение поступления кишечного содержимого в кишку, несущую кишечный свищ. Полное выключение из пищеварения участка кишки, несущей свищ, или уменьшение и минимизация потерь кишечного химуса позволяет в ближайшем послеоперационном периоде наладить больному энтеральное питание, а завершающий этап операции выполнить после заживления ран и санации гнойных полостей.
В своей работе мы используем следующие принципы и подходы к хирургическому лечению больных с наружными кишечными свищами.

При несформированных толстокишечных свищах, особенно открывающихся в обширную полость или рану, необходимо произвести операцию по отключению участка толстой кишки, несущей свищ.

Для этого из локального прицельного доступа производим мобилизацию участка толстой кишки (терминального отдела подвздошной кишки) выше свища и ее пересечение. Проксимальный отрезок выводим в виде концевой колостомы, а дистальный ушиваем наглухо.

Такая операция (а не двухствольная колостомия) полностью исключает поступление кала в рану, улучшая тем самым условия для санации гнойной раны и заживления.

При несформированных свищах двенадцатиперстной кишки необходимо адекватное дренирование зоны свища, сбор дуоденального химуса, его утилизацию в кишечник и обеспечение эффективного энтерального питания.

Если позволяют местные условия, то лучшим вариантом в таких случаях служит еюностома по Майдлю.

При невозможности выполнить еюностомию по Майдлю энтеральное питание можно осуществлять через назоинтестинальный зонд, подвесную еюностому.

При несформированных свищах тонкой кишки срочность и характер хирургического пособия зависят от высоты свища и объема кишечных потерь.
1. При низких тонкокишечных свищах, т.е. свищах дистальной части подвздошной кишки, опасность раннего истощения больных маловероятна.

Отключать такие свищи необходимо в тех случаях, когда свищ открывается либо в обширную рану, либо в полость в животе или забрюшинной клетчатке.

Если отделяемое из свища не мешает процессам заживления (в том числе, когда свищ открывается в небольшую рану), то лучше операцию выполнить после полного формирования свища и стихания процессов гнойного воспаления.

2. При несформированных тонкокишечных свищах, возникших в первые 10 дней после первичной операции, на фоне относительно благополучного состояния брюшной полости и отсутствии перитонита мы неоднократно с успехом выполняли одномоментное радикальное вмешательство. Проводили релапаротомию, выделение и резекцию участка кишки, несушей свищ, и формирование первичного анастомоза.

При перитоните формирование межкишечных анастомозов противопоказано вследствие высокого риска несостоятельности. В таких условиях культи тонкой кишки лучше вывести в виде концевых кишечных стом. Такие лечебные свищи более удобны для ухода, сбора и утилизации кишечного химуса, энтерального питания.

3. При несформированных тонкокишечных свищах, открывающихся в полость отграниченного абсцесса брюшной полости, не сообщающихся с нагноившейся лапаротомной раной, релапаротомию не производим.

Оперативное пособие ограничиваем дренированием полости абсцесса через контрапертуру двухпросветной силиконовой трубкой ТММК-33 с проведением в послеоперационном периоде аспирационно-промывного лечения.

Дренирование и опорожнение абсцесса, эффект вакуума способствуют быстрому уменьшению полости абсцесса и самопроизвольному закрытию кишечного свища. При значительных объемах кишечных потерь в таких случаях целесообразно исключить питание пациента per os и назначить парентеральное питание.

4.

При несформированных тонкокишечных свищах в сочетании с большим дефектом брюшной стенки, представляющим собой фиксированную эвентрацию из спаянных в плотный конгломерат петель кишечника, высоких тонкокишечных свищах, при полных свищах или потерях тонкокишечного химуса более 500 мл, при невозможности обтурации и утилизации выделяемого через свищ тонкокишечного химуса необходимо проведение ранней операции по отключению петли тонкой кишки, несущей свищ. В зависимости от конкретной ситуации вариантами такого вмешательства могут быть двухстороннее или одностороннее отключение участка кишки, несущей свищ.

При этих вмешательствах операцию начинаем с введения в приводящую и отводящую кишку через свищ катетеров Фолея и раздувания баллонов катетеров для их надежной фиксации.

Катетеры Фолея удлиняем дренажными трубками и их маркируем. После многократной обработки кожи живота и раны (куда открывается кишечный свищ) последнюю изолируем от предполагаемого операционного поля салфетками и пеленкой, фиксируя их цапками к коже по окружности раны.

После повторной обработки и изоляции операционного поля проводим лапаротомию из доступа вне раны, ориентируясь на данные обследования, и в той зоне, где располагаются приводящая и отводящая петли кишки, несущей свищ.

Это могут быть параректальный, трансректальный, косой или огибающие рану по полуокружности доступы.

После разделения сращений (вдали от раны) выделяем кишечные петли с раздутыми баллонами. Выделенные участки кишки пересекаем сразу ниже баллонов катетера Фолея, культи кишок с катетерами ушиваем наглухо. Оставшиеся 2 культи анастомозируем любым способом, удобным для данного конкретного случая (бок в бок, конец в конец, конец в бок).

Несомненно, вариант операции двухстороннего отключения наиболее выгоден и оптимален, однако произвести его удается только в том случае, если приводящая и отводящая петли тонкой кишки располагаются рядом или близко друг с другом. Если приводящая и отводящая кишка лежат далеко друг от друга и разделены обширной гнойной раной, то менее травматична, а иногда и единственно возможна операция одностороннего отключения кишки, несущей свищ.

Одностороннее отключение кишки, несущей свищ, заключается в выделении приводящей петли выше свища, ее пересечении и ушивании дистальной культи наглухо.

Проксимальную культю вшивают в отводящую петлю кишки ниже свища по типу анастомоза «конец в бок». Оптимально в таких условиях формирование тонко-тонкокишечного анастомоза.

Сохранившийся свищ в такой ситуации имеет некоторое сходство с еюностомой по Майдлю.

Если длина образованной У-образной петли (от анастомоза до свища) 30— 50 см и более, то выброса кишечного химуса через свищ, как правило, не бывает. Если указанная петля короткая, то возможно поступление кишечного химуса через свищ. Но потери при этом никогда не бывают полными, а сам свищ легче обтурировать.

При технической невозможности формировать тонко-тонкокишечный анастомоз и при длине приводящей кишки не менее 50 см мы неоднократно, восстанавливая пассаж кишечного химуса, формировали еюно-колоанастомоз по типу «конец в бок» с участком толстой кишки, наиболее близко расположенной к приводящей кишке и свищу.

Если оставшийся отрезок тощей кишки не менее 50 см, включение в пассаж толстой кишки обеспечивает компенсацию энтерального питания и позволяет выждать необходимое время (иногда не менее 3—6 мес) для проведения реконструктивного этапа операции и включения в пассаж выключенных отделов тонкой кишки.

Неоднократно такое вмешательство позволяло спасти жизнь больных с высокими полными свищами тощей кишки.

Успех выполнения операций по отключению участка кишки, несущей свищ, у больных с высокими полными тонкокишечными свищами обеспечивают: 1) сокращение потерь и усиленное парентеральное питание в предоперационном периоде;

2) полноценное предоперационное обследование с определением количества и локализации кишечных свищей, местоположения свищевого отверстия, оценкой проходимости отводящих отделов кишечника, а также данные о топографии и локализации (относительно раны и свищевого отверстия) отводящего и приводящего колен кишки, несущей свищ;

3) наличие приводящей кишки и отводящей (или ободочной) в отграниченном от раны участке брюшной полости и возможности доступа к нему; 4) проведение операции из лапаротомного доступа вне гнойной раны, ориентируясь на топографию кишки несущей свищ;

5) обязательная маркировка приводящего и отводящего участков кишки, несущей свищ, лучше катетерами Фолея с раздуванием баллонов и обязательной интраоперационной ориентировкой на маркированные участки кишечника.

Следует также отметить, что предложенная операция Мезоннева не отключает кишечный свищ и существенно не уменьшает потери химуса.

– Также рекомендуем “Постколэктомический синдром. Патогенез”

Оглавление темы “Хирургические болезни желудочно-кишечного тракта”:

Источник: https://meduniver.com/Medical/Xirurgia/zakritie_kishechnogo_svicha.html

Энтеротомия. Наложение трубчатого свища тонкой кишки по Айзельсбергу — Витцелю. Подвесная энтеростомия

Еюностома по майдлю

Энтеростомия

Энтеротомия.

 Операция применяется при удалении инородных тел из тонкой кишки, с диагностической целью, а также для удаления одиночного полипа, главным образом на длинной ножке или малых размеров, когда отсутствует его связь с мышечным слоем.

Операция заключается в том, что в противоположной брыжейке части кишки делают разрез в 1,5—2 см, извлекают инородное тело, если операция производится по этому поводу.

Зашивают кишку поперечно, первый ряд — кетгутовым швом (обычно скорняжным), второй ряд — узловатыми серозно-мышечными швами (рис. 265, а, б, в).

265. Энтеротомия.

а — наложение швов-держалок, б — вскрытие просвета кишки, удаление инородного тела, в —ушивание отверстия в стенке кишки

Ушивание раны тонкой кишкипроизводится в случаях ее ранения, причем только тогда, когда при ушивании не произойдет значительной ее деформации и не нарушится проходимость. Если рана с ушибленными, неровными краями, ее иссекают в пределах здоровой стенки (рис.

266). Резаные раны без размозжения краев ушивают без обработки. Ушивание обычно производится: первый ряд кетгутом, погружным швом (рис. 267); второй ряд — серозно-мышечными шелковыми швами (рис. 268). Обязательна проверка проходимости, чтобы пальцы сходились под швом (рис. 269).

266. Ушивание раны тонкой кишки двухрядным швом. Иссечение края раны кишки.

267.  Ушивание раны тонкой кишки двухрядным швом. Наложение скорняжного кетгутового шва.

268. Энтеротомия. Наложение узловатых серозно-мышечных швов.

269. Энтеротомия. Проверка проходимости кишки.

Наложение трубчатого свища тонкой кишки по Айзельсбергу — Витцелю.

В случае невозможности наложить гастростому (расхождение желудочно-кишечного анастомоза, тяжелые повреждения двенадцатиперстной кишки и т. д.), когда требуется исключить прохождение пищи через желудок, была предложена методика трубчатого свища на тонкую кишку.

Операция заключается в том, что продольно на петлю тонкой кишки укладывают резиновую (пластмассовую) трубку, поверх которой накладывают серозно-мышечные швы. На конце уложенной трубки делают кисетный шов в середине с проколом в кишке (рис. 270). В этот прокол вставляют конец трубки (рис. 271) и кисет затягивают.

Поверх накладывают добавочные серо-серозные швы. Выполняют энтеро-энтероанастомоз, чтобы выключить эту петлю от прохождения пищи с целью исключения поступления содержимого при ослаблении швов и расширении канала и улучшить проходимость по тонкому кишечнику, так как наложение свища приводит к сужению кишки.

Через прокол в брюшной стенке выводят трубку, которую и фиксируют к коже, а петлю кишки вокруг трубки подшивают к брюшине у места прокола (рис. 272).

270. Трубчатый свищ тонкой кишки. Способ Айзельсберга -Витцеля. Вскрытие просвета тонкой кишки.

271. Трубчатый  свищ  тонкой кишки.   Способ Айзельсберга—Витцеля. Погружение резиновой трубки в просвет кишки.

272.  Трубчатый  свищ  тонкой кишки.   Способ Айзельсберга — Витцеля Схема операции с наложенным энтеро-энтероанастомозом

Наложение трубчатого свища подвздошной кишки.

Если необходимо выключить проходимость по илеоцекальной области, например при раке ее, и операция выполняется двухмоментно, накладывают губовидный свищ на подвздошную кишку.

Операция заключается в том, что косым разрезом в подвздошной кишке вскрывают брюшную полость на протяжении 5—6 см. Извлекают петлю подвздошной кишки, на которую следует наложить свищ. Вокруг петли подшивают брюшину, петлю вскрывают (рис. 273). Если вскрытие кишки не откладывают, а производят сразу, то слизистую оболочку кишки подшивают к коже.

273. Губовидный свищ подвздошной кишки.

Подвесная энтеростомия.

Подвесная энтеростомия по Юдину применялась для отведения кишечного содержимого при перитоните после огнестрельных ранений брюшной полости и кишечной непроходимости, когда не было уверенности в хорошей проходимости кишечника из-за наличия спаечного процесса в брюшной полости. Однако ввиду частых осложнений — тяжелых свищей и отхождения в брюшную полость стомы, от нее большинство хирургов отказались.

В последнее время К. С. Симонян стал пропагандировать высокую энтеростомию при тяжелом парезе кишечника в первые дни для разгрузки, а в последующие — для энтерального питания. Он отмечает, что осложнений не наступает, если применять тонкую хлорвиниловую трубку диаметром 3 мм или детский резиновый катетер; отток через эту трубку достаточный.

Операция заключается в следующем. После лапаротомии выбирают петлю тонкой кишки в 15—20 см от трейтцевой связки. На петлю накладывают серозно-мышечный кисетный шов. В середине кисета рассекают стенку кишки (рис.274) и в ее просвет вводят резиновую трубку (детский урологический катетер) на глубину 6—10 см по направлению к связке (проксимально) (рис.275).

Одним швом, проведенным через трубку, последнюю фиксируют к стенке кишки. Кисетный шов затягивают и завязывают, концы его срезают. Сбоку от лапаротомного разреза, в месте нахождения петли кишки, брюшную стенку прокалывают троакаром (рис. 276) и через него дренажную трубку вытягивают наружу до соприкосновения кишки с париетальной брюшиной (обязательно убедиться в этом!).

На трубку надевают и проводят до соприкосновения с кожей резиновое кольцо, срезанное с дренажной трубки такого же диаметра. Прошивают край кожи у трубки и эту лигатуру проводят через кольцо; при завязывании лигатуры кольцо фиксируют к коже. Для надежности кишку у кисета обязательно фиксируют швами к брюшине у места прохождения трубки.

Кольцо препятствует отхождению кишки от париетальной брюшины. Рану зашивают послойно.

274. Подвесная энтеростомия. Вскрытие просвета кишки.

275. Подвесная   энтеростомия.   Подшивание резиновой трубки к стенке кишки.

276. Подвесная энтеростомия. Прокалывание передней брюшной стенки троакаром. Выведение трубки через брюшную стенку и фиксация ее.

Наложение тонкокишечного свища по Майдлю.

Из всех методов энтеростомий наилучшие результаты при этой методике, так как энтеростомия тонкого кишечника по Витцелю часто дает тяжелые осложнения. Уже через несколько дней трубка становится негерметичной, и содержимое тонкого кишечника в больших количествах изливается наружу. Это ведет к глубокому истощению. Энтеростомия по Майдлю в значительной степени уменьшает истечение содержимого.

Операция заключается в том, что выбирают участок тонкой кишки, пересекают петлю кишки с рассечением брыжейки и некоторой ее мобилизацией без нарушения питания концов кишки.

Отступя на 20—30 см от дистального конца кишки, оральный конец вшивают вбок отводящей кишки, а дистальный конец — в разрез брюшины с подшиванием краев кишки к брюшине и коже (рис. 277). Больного кормят через стому.

Благодаря наличию антиперистальтически расположенного участка кишки содержимое кишечника не попадает наружу.

В дальнейшем, когда уже нет необходимости в стоме, последнюю высвобождают до брюшины и закрывают без вскрытия брюшной полости.

277. Наложение тонкокишечного свища по Майдлю

а — наложение энтеро-анастомоза,  б — окончательный  вид,  в — схема  операции

Источник: https://vunivere.ru/work55557

Еюностомия

Еюностома по майдлю

При тяжелых заболеваниях пищеварительного тракта больному может потребоваться хирургическая операция, направленная на восстановление способа приема пищи. Одним из вариантов такого вмешательства является еюностомия, подразумевающая выделение тощей кишки для обеспечения питания.

Это также частый способ паллиативной помощи пациентам на поздних стадиях онкологических заболевания желудочно-кишечного тракта.

Врачебная консультация поможет пациенту узнать больше о такой процедуре, как еюностомия: полостная операция, способы проведения, возможные осложнения, надежность и другие важные аспекты.

Основные сведения о процедуре

Еюностомия – это хирургическая процедура, во время которой производится выделение тощего отдела тонкой кишки и наложение искусственного свища для обеспечения парентерального питания.

Установленная в ходе операции еюностома в значительной мере облегчает качество жизни тяжелых онкологических больных и других пациентов.

Чаще всего это вынужденная процедура при терминальной стадии злокачественной опухоли, обширном повреждении желудочно-кишечного тракта или планируемых оперативных вмешательствах на органах пищеварения.

Существуют разные методы проведения операции. Это может быть продольная еюностомия по Витцелю, открытая операция или поперечная еюностомия по Майдлю.

Выбор техники вмешательства зависит от состояния пациента, анамнестических данных и предпочтений хирурга. Нередко также искусственный свищ создается при чрескожной эндоскопии и лапароскопии.

Эндоскопический вариант операции характеризуется меньшей травматизацией тканей, однако не всем пациентам подходит такое лечение.

К главным показаниям для проведения такого вмешательства относят планируемые крупные операции на верхних отделах пищеварительного тракта, в ходе которых врачу потребуется устранить патологию пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы, печени, желчных путей или другого органа. Еюностомия также назначается пациентам со сложной послеоперационной реабилитацией или больным, готовящимся пройти курс лучевой терапии или химиотерапии.

8 (495) 320-19-03

Круглосуточно без выходных

Несмотря на отработанные виды техники операции, не исключен риск возникновения осложнений. К самым частым негативным последствиям такой процедуры относят повреждение органов брюшной полости, инфекционные заболевания, расстройство функций желудочно-кишечного тракта и нарушение обмена веществ. Также при неправильном уходе возможно смещение или выпадение трубки.

Другие возможные осложнения:

  • Обструкция еюностомы.
  • Кожные или внутриабдоминальные абсцессы.
  • Энтерококковые фистулы.
  • Формирование воздушных кист в стенках кишечника (пневматоз).
  • Окклюзия кровеносных сосудов, питающих кишечник, сопровождающаяся ишемией органа.
  • Аспирационная пневмония.
  • Жидкий стул и кишечные колики.
  • Тошнота и рвота.
  • Задержка стула.
  • Избыточная концентрация сахара в крови (гипергликемия).
  • Недостаток калия в организме (гипокалиемия).
  • Дисбаланс жидкости и минеральных веществ.
  • Дефицит фосфора и магния в организме (гипофосфатемия и гипомагниемия).

Риск возникновения перечисленных осложнений зависит от опыта хирурга и исходного заболевания пациента. В целом еюностомия характеризуется низкой частотой возникновения тяжелых осложнений и смертности.

Функция пищеварительной системы в норме

Пищеварительная система человека состоит из длинного тракта и вспомогательных органов, обеспечивающих процесс усвоения питательных веществ и регуляторные функции. К главным вспомогательным органам можно отнести поджелудочную железу и печень – эти органы соединены с кишечником с помощью протоков. Также важные функции выполняют слюнные железы ротовой полости.

Процесс питания начинается с пережевывания пищи во рту. Проглоченные субстраты через пищевод попадают в желудок, где кислотная среда обеспечивает первичные процессы расщепления веществ на простые составляющие.

Также в желудке происходит обеззараживание поступившей пищи и всасывание воды. После завершения желудочной стадии пищеварения химус небольшими порциями поступает в тонкую кишку, содержащую печеночную желчь и ферменты поджелудочной железы.

В этом отделе происходят окончательные процессы разложения и всасывания питательных субстратов.

Завершающие этапы пищеварения происходят в толстой кишке. В первую очередь это окончательное всасывание воды, усвоение некоторых витаминов с помощью бактериальных колоний и формирование каловых масс. Сформированный стул постепенно продвигается в прямую кишку и выводится из организма через анальное отверстие.

Обобщенные функции пищеварительной системы:

  • Поддержание пластического и энергетического обмена в организме.
  • Выделение гормонов и медиаторов, участвующих в регуляции как пищеварительной функции, так и обмена веществ.
  • Участие в формирование иммунитета (бактериальные колонии толстой кишки).

При тяжелых заболеваниях пищеварительной системы возможно нарушение проходимости желудочно-кишечного тракта. При этом пациент теряет возможность питаться обычным способом. С целью обеспечения парентерального питания в этом случае устанавливается еюностома по Майдлю или другой вид энтеростомы.

Возможные показания и противопоказания

Наложение еюностомы является эффективным методом облегчения состояния пациента. В зависимости от основного заболевания такую процедуру может назначить онколог, гастроэнтеролог или специалист другого профиля. Основным диагностическим критерием является невозможность пациента питаться естественным способом.

8 (495) 320-19-03

Круглосуточно без выходных

Наиболее частые показания:

  • Злокачественное новообразование – патология органа или ткани, характеризующаяся прогрессирующим опухолевым ростом и распространением аномальных клеток в организме. Проводится еюностомия при раке желудка, пищевода и начального отдела тонкой кишки.
  • Тяжелые осложнения химиотерапии. Противоопухолевое лечение почти всегда вызывает побочные эффекты, включая нарушение питания. В крайних случаях пациенту назначают энтеростомию для предотвращения истощения.
  • Болезнь Крона – воспалительное заболевание кишечника, вызывающее боль и сужение просвета органа.
  • Синдром короткой кишки – врожденная анатомическая аномалия или последствие травмы брюшной полости. При удалении значительной части тонкой кишки также может потребоваться еюностомия.
  • Ишемическая болезнь кишечника – нарушение кровоснабжения органа.
  • Тяжелое расстройство функций кишечника, вроде нарушения подвижности мышечной оболочки органа, спаек или других структурных патологий. Обычно такие расстройства вызваны радиационным энтеритом или нарушением функций вегетативной нервной системы.

К возможным противопоказаниям относят тяжелое нарушение свертываемости крови, острую стадию инфекционного или гнойного заболевания тонкого кишечника, а также травмы тощей кишки, существенно нарушающие естественную анатомию органа.

Подготовка и проведение

Как правило, подготовка к операции заключается в проведении тщательной диагностики, исключении противопоказаний и консультации. Во время консультации пациенту объясняют ход операции, рассказывают о рисках и инструктируют о мерах дополнительной подготовки.

Обычно за 12 часов до операции пациенту необходимо отказаться от приема пищи (в случае частичной сохранности функции питания). Непосредственно перед вмешательством может быть проведена очистка кишечника с помощью клизмы.

Еюностомия чаще всего проводится под местной анестезией.

Ход операции зависит от выбранной техники вмешательства. Это может быть обычный лапаротомический доступ или проведение процедуры с помощью техники небольших надрезов (лапароскопии).

Основной этап операции заключается в выведении нужного отдела тощей кишки через разрез передней брюшной стенки и создании стомы, необходимой для непосредственного введения питательных веществ в пищеварительный тракт.

После операции важен качественный и постоянный уход за еюностомой. Врач объяснит пациенту и его близким, как необходимо проводить очистку стомы. Также во время консультации специалист проинструктирует родственников и пациента о правилах парентерального питания. При выпадении трубки, воспаления кожи вокруг стомы или других осложнениях необходимо обратиться к врачу.

Предварительная диагностика

Как и в случае других хирургических вмешательств, энтеростомия не может быть проведена без анализа результатов диагностических исследований. Врачу необходимо оценить состояние пищеварительного тракта больного и выявить причины той или иной патологии. Для этого могут быть назначены следующие процедуры:

  • Эндоскопическое исследование органов пищеварения – метод визуализации внутренней оболочки желудочно-кишечного тракта.
  • Ультразвуковая диагностика – простейший метод сканирования внутренних органов.
  • Анализ крови на форменные элементы, биохимию и другие показатели.
  • Рентгенодиагностика, компьютерная и магнитно-резонансная томография.

После изучение всех анамнестических данных назначается тот или иной вид оперативного вмешательства. После операции врачи могут приступить к запланированным лечебным процедурам, включая терапию основного заболевания.

Таким образом, еюностома, уход за которой важен для исключения осложнений, является способом обеспечения парентерального питания для тяжелых пациентов. Своевременное обращение к врачу поможет провести диагностику и назначить операцию.

8 (495) 320-19-03

Круглосуточно без выходных

Источник: https://mosonco.ru/eyunostomiya/

Энтеростомия

Еюностома по майдлю

Энтеростомия — это операция наложения наружного свища на тонкую кишку для искусственного питания больного или выведения кишечного содержимого. В просвет тонкой кишки вшивают мягкую резиновую трубку, конец которой выводят наружу через дополнительный разрез брюшной стенки и фиксируют шелковыми швами к коже. Энтеростомия может быть произведена на тощей и на подвздошной кишке.

Наложение свища на тощую кишку (еюностомия) обычно производится для питания больного.

Еюностомия показана при тотальном поражении желудка опухолью или обширном ожоге его. Больного можно кормить на следующий день после операции. Теплую жидкую пищу вливают через воронку по 100—150 мл через 2—3 часа. Кормление должно заканчиваться введением чая или воды, которыми промывается трубка.

Затем конец трубки завязывают и фиксируют повязкой. Иногда кишечное содержимое и пищевые массы просачиваются между трубкой и стенкой свища, загрязняя повязку и мацерируя кожу. Это нередко происходит от несоответствия диаметра трубки и ширины свища. В этом случае трубку надо заменить.

При введении трубки не следует применять усилий, так как можно перфорировать кишку или оторвать ее от брюшной стенки.

Наложение свища на подвздошную кишку (илеостомия) чаще производят для постоянной эвакуации кишечного содержимого при запущенных перитонитах, после операции по поводу кишечной непроходимости, длительном парезе кишечника.

После илеостомии трубку надо оставить открытой и наружный конец ее опустить в чистую бутылку, чтобы в кишечнике не скапливались газы и жидкое содержимое. При благоприятном течении основного заболевания трубку на 5—8-и день извлекают.

Свищ при илеостоме чаще всего закрывается самостоятельно, реже его приходится закрывать   оперативно.

Осложнения энтеростомии — отхождение кишки от брюшной стенки и развитие перитонита, отсутствие герметизма свища и мацерация кожи, флегмона брюшной стенки, длительное незаживание свища, спаечный процесс в брюшной полости.

См. также Кишечный свищ, Свищи.

Энтеростомия (от греч. enteron — кишка и stoma — отверстие, проход) — операция наложения искусственного наружного свища тонкой кишки — энтеростомы.

Энтеростомию производят главным образом для разгрузки тонких кишок от переполняющего их содержимого либо для введения в кишечник питательных веществ.

Энтеростомия может быть произведена как дополнение к другой, основной, операции — во время ее или в послеоперационном периоде. В последнем случае энтеростомия называется вторичной.

Нелатон (A. Nelaton) первый описал технику наложения энтеростомии по принципу губовидного свища.

Недостатки этого вида энтеростомии (мацерация и раздражение кожи вокруг стомы, необходимость оперативного закрытия ее) побудили ряд хирургов внести добавления и изменения в технику операции.

Известно более десяти модификаций энтеростомии. Наиболее удачным оказался метод так называемой подвесной энтеростомии.

Эта модификация рассчитана на создание временного кишечного свища. Техника операции сводится к следующему. Избранную, обязательно свободно лежащую петлю тонкой кишки с двух сторон пережимают мягкими клеммами, чтобы содержимое после вскрытия просвета не загрязняло брюшную полость.

Против места отхождения брыжейки накладывают шелковый кисетный шов на участке диаметром 1,5 см (рис., 1). В центре обшитого участка прокалывают стенку кишки; образуется небольшое отверстие, в которое вводят дренажную трубку диаметром 0,8 см с боковым отверстием.

В 5 см от конца трубку прошивают или обвязывают тонкой кетгутовой нитью и фиксируют к одному из краев кишки (рис., 2), после чего концы кетгутовой нити срезают и трубку кисетным швом инвагинируют в полость кишки (рис., 3). Таким образом, дренажная трубка оказывается фиксированной к кишке одним кетгутовым швом внутри и шелковым кисетным швом снаружи.

Свободный конец дренажной трубки выводят наружу через небольшое отверстие в брюшной стенке, специально проколотое по наружному краю влагалища прямой мышцы живота, сквозь апоневротические слои. Если свищ накладывают на тощую кишку, то трубку лучше выводить по наружному краю левой прямой мышцы выше пупка, если на подвздошную кишку — то справа.

Выведенную дренажную трубку фиксируют шелковым швом к резиновой манжетке (колечко, отрезанное от трубки), надетой на дренаж со стороны кожи, вплотную к последней (рис., 4). Таким образом, кишечная петля подтягивается к брюшной стенке.

Подвесная энтеростомия с успехом применялась в период Великой Отечественной войны у раненных в живот. Впоследствии оказалось, что и при данной модификации кишка может отходить от брюшной стенки, что неминуемо ведет к перитониту. Во избежание этого осложнения следует кишку вокруг трубки дополнительно фиксировать к брюшине отдельными шелковыми швами.

Этапы наложения подвесной энтеростомы: 1 — кисетный шов на стенку тонкой кишки; 2 — фиксация дренажа к краю разреза кишечной стенки; 3 — затягивание кисетного шва; 4 — фиксация дренажа за манжетку к коже.

В зависимости от места наложения энтеростомии различают еюностомию — свищ тощей кишки и илеостомию — свищ подвздошной кишки. К образованию каждого вида свища существуют свои определенные показания.

Еюностомия используется главным образом в целях питания больных, например при расхождении дуоденальной культи, после резекции желудка, при обширном поражении желудка опухолью или ожоге желудка, когда невозможно произвести гастростомию.

В случаях создания временной еюностомы для питания используется приведенная выше техника наложения. Операция, как правило, производится из верхне-срединного или левого верхнего трансректального разреза, при этом введенную резиновую трубку устанавливают в направлении отводящего колена.

Для постоянной еюностомы применяют способ Майдля (игрекообразный анастомоз пересеченной петли кишки) или Мейо— Робсона (энтероэнтероанастомоз накладывают между коленами подшитой к передней брюшной стенке петли). Оба метода относительно сложны и неприменимы у ослабленных больных.

В нижних отделах тонкой кишки энтеростомию производят в целях опорожнения кишечника от жидкого содержимого и газов, для борьбы с имеющейся паралитической непроходимостью (например, распространенный запущенный перитонит, тяжелый послеоперационный парез кишок) и для разгрузки переполненного кишечника после устранения механической непроходимости. Реже илеостомия производится в целях профилактики возможного пареза кишечника после различных операций.

В отличие от еюностомии, трубку вводят в приводящее колено петли кишки и выводят в отдельный небольшой разрез справа или слева от средней линии во избежание нагноения и последующего расхождения швов основного операционного доступа.

В тех случаях, когда илеостомия накладывается вторично, в связи с прогрессирующим илеусом, ее следует делать из небольшого разреза в нижних отделах живота. При благоприятном течении необходимость в свище на 5—8-й день отпадает и трубку извлекают, для чего достаточно срезать кожный шов. Остающийся свищ чаще всего самостоятельно закрывается.

При длительном пребывании резиновой трубки заживление свища затрудняется и приходится закрывать его оперативным путем.

Созданный тонкокишечный свищ, даже в наиболее совершенной модификации, может сопровождаться серьезными осложнениями, главными из которых являются: отхождение кишки от передней брюшной стенки и развитие перитонита, длительное незаживление свища, ведущее к прогрессирующему истощению больного, нагноение и расхождение основного операционного разреза в результате инфицирования из энтеростомы, развитие флегмон передней брюшной стенки, образование спаечного процесса в брюшной полости в месте выведения трубки, кровотечение из кишечного свища.

В связи с перечисленными осложнениями показания для наложения илеостомы значительно сократились. Взамен энтеростомии в практику вошел метод длительного отсасывания содержимого через тонкий зонд, введенный через нос, для лечения желудочно-кишечных стазов. См. также Кишечник (операции).

Источник: http://www.medical-enc.ru/26/enterostomy.shtml

Гастростомия и еюностомия для энтерального питания

Еюностома по майдлю

Кормление больного не имеющего возможности самостоятельно принимать пищу по ряду причин может осуществляться через зонд. Но если искусственное питание планируется проводиться на срок более месяца или установка зонда невозможна, то оно чаще всего питание осуществляется через гастростому или еюностому.

зонд

Гастростомия

Гастростома — отверстие (стома) в животе, через которое осуществляется питание человека непосредственно в желудок, минуя рот и пищевод.

Формирование гастростомы — это наиболее распространенный метод ведения пациентов, лишенных возможности перорального питания на протяжении длительного срока. Пациенты легче переносят гастростому, чем длительно функционирующий назогастральный зонд, который необходимо постоянно промывать, часто переустанавливать и который доставляет физический и психологический дискомфорт.

Эндоскопический вариант установки гастростомы наименее травматичен, позволяет установить пластиковую трубку через небольшой (около 5 мм) надрез на коже передней брюшной стенки.

При благоприятном исходе заболевания, когда требуется удалить гастростому, данный способ установки позволяет уменьшить травматизм тканей желудка и минимизировать появление рубцов на передней брюшной стенке.

Кроме того, он не требует много времени, условий операционной и работы бригады хирургов. Данный метод не всегда возможен, например, проблемы с пищеводом (невозможность ввести эндоскоп).

Эндоскопический вариант установки гастростомы

Процедура выполняется под местной анестезией бригадой из двух эндоскопистов в операционной. Противопоказаниями являются: любые противопоказания к эндоскопии (болезни пищевода), неспособность осветить брюшную стенку, асцит, органомегалия, коагулопатия, системная инфекция. Эндоскоп вводится в желудок. Операционная затеняется.

Брюшная стенка просвечивается изнутри, желудок прижимается к передней брюшной стенке и одновременно выбирается наилучшее место для пункции (отсутствие крупных сосудов, органной интерпозиции и др.). Под местной анестезией выполняется прокол брюшной стенки и одновременно желудка.

Дальнейшая техника будет зависеть от имеющегося в распоряжении хирургов набора для гастростомии.

Данный метод не всегда возможен, например, проблемы с пищеводом (невозможность ввести эндоскоп). Существует также  лапароскопический способ наложения гастростомы и конечно же обычной операционной гастростомии.

Еюностомия

Еюностома — это стома (наружный кишечный свищ) наложенная на тощую кишку для питания больного.

Показания к наложению еюностомы: заболевания или травмы исключающие возможность наложения гастростомы. Существуют различные методы наложения, но более широкое распространение нашла чрезигольная еюностомия. Чрезигольная еюностома накладывается попутно.

Чрезигольная еюностома

Чрезигольная еюностомия

Иглой для пункции подключичной вены производится прокол брюшной стенки в удобном месте, затем прокол серозной оболочки кишки, игла проводится на некоторое расстояние между серозной и слизистой (создается «туннель») и попадает в просвет кишки. Катетер вводится по проводнику или используют иглу с натянутым катетером. Кишка фиксируется лигатурами к брюшной стенке.

Преимущества такой еюностомы в том, что она малотравматична и может быть удалена без операции. «Туннель» будет препятствовать как развитию свища, так и подтеканию содержимого кишки в брюшную полость. Недостатком является слишком малый диаметр катетера, из-за которого еюностома часто засоряется.

Она требует тщательного ухода, частого промывания, не пригодна для введения медикаментов. Средний период существования еюностомы 3-4 недели. Правда у критических больных через такой промежуток может и отпасть надобность в энтеральном питании.

Если необходим кишечный доступ на более длительное время, то накладывают классическую еюностому по Витцелю и вводят трубку диаметром 14-18F (5-6 мм.) Необходимо помнить, что при наличии еюностомы обязательно дренирование желудка обычным зондом.

Чрезигольная катетерная еюностомия

Введение зонда должно проводиться непосредственно перед ушиванием операционной раны. Сначала полиуретановый катетер диаметром 1,5 мм вводится через иглу, введенную через переднюю брюшную стенку в брюшную полость. Оптимальным местом введения является средняя треть линии, соединяющей пупок с левой реберной дугой.

Затем, используя проводник катетера, делается подслизистый канал длиной 4—5 см в антибрыжеечной кишечной стенке второй или третьей петли тонкой кишки. Важность формирования подслизистого канала заключается в предотвращении образования свища после удаления катетера.

Затем катетер вводится посредством иглы и прикрепляется к тонкому кишечнику с помощью кисетного шва. Наконец, кишечная петля фиксируется 2—3 швами к парентеральной брюшине. К коже 2 швами фиксируют небольшую силиконовую пластинку, предотвращающую смещение катетера.

К концу зонда присоединяют коннектор, который позволяет использовать сразу несколько упаковок с готовой смесью.

Главное преимущество данного метода — это возможность раннего начала питания после операции (через 6—12 часов). Осложнения еюностомии встречаются редко и включают непроходимость (вследствие малого диаметра зонда), раневую инфекцию, свищ брюшной стенки, случайное удаление зонда, и очень редко — заворот кишок.

Чрезигольная катетерная еюностомия легко выполнима после обширной операции или лапараскопии и создает меньше проблем, чем другие хирургические методики. При осторожном обращении с зондом осложнения редки.

Источник: http://ostome.info/category/obshhaya-informaciya/eyunostoma

СправкаБолезни
Добавить комментарий