Вентрикулоперитонеальные шунты виды

Ветеринарный петербург

Вентрикулоперитонеальные шунты виды

Коробова Н. В., к.в.н., невролог, главный врач ветеринарной клиники «Самарская Лука», г. Самара.

Гидроцефалия – это прогрессирующее полиэтиологическое состояние, сопровождающееся аномальным увеличением желудочковой системы головного мозга, обусловленное нарушением нормального оттока спинномозговой жидкости либо дисбалансом в процессе ее формирования и резорбции.

Накопление избыточного ликвора неизбежно приводит к развитию серьезных неврологических нарушений. Прогрессирующая, неврологически значимая гидроцефалия может привести к неврологической дисфункции за счет сдавливания и растяжения паренхимы головного мозга, а также к ишемии мозга и интерстициальному отеку (фото 1).

Гидроцефалия возникает при дисбалансе между секрецией спинномозговой жидкости в сосудистых сплетениях и ее резорбцией в подпаутинном пространстве. Цереброспинальная жидкость выполняет важнейшую защитную функцию мозга от внешних воздействий – дислокации и вклинения, в должной мере регулируя мозговое кровообращение.

Клинические проявления прогрессирующей, неврологически значимой гидроцефалии зачастую неспецифичны и в большинстве случаев соответствуют симптомам поражения головного мозга. Это могут быть макрокрания, двусторонний вентролатеральный страбизм, атрофия зрительных нервов, мышечный гипертонус, судорожные приступы. Золотым стандартом в диагностике гидроцефалии является МРТ-исследование (фото 2).

Данный метод диагностики позволяет в полной мере оценить не только размеры желудочков, объем нервной ткани, но и определить наличие воспалительных, деструктивных изменений в тканях мозга, наличие и степень проявления краниоцервикальной мальформации. КТ значительно уступает по информативности МРТ-исследованию.

Данных, полученных от компьютерной томографии и тем более от контрастной вентрикулографии, совершенно недостаточно для полноценного суждения о форме заболевания и, следовательно, определения показания к хирургическому вмешательству.

Например, при диагностированной с помощью МРТ-исследования Киари-подобной мальформации, которая может встречаться как сопутствующее врожденное нарушение головного мозга, устранение окклюзии в краниовертебральной зоне почти всегда приводит к длительной ремиссии неврологически значимой гидроцефалии.

Наличие воспалительных заболеваний головного мозга, диагностированных с помощью магнитно-резонансной томографии (асептические менингоэнцефалиты у собак, FIP, токсоплазмоз и многие другие), неизбежно приведет к обструкции детритом клапана вентрикулярного катетера в ранний постоперационный период.

Лечение неврологически значимой гидроцефалии при отсутствии других интракраниальных причин неврологических нарушений – хирургическое. Различные консервативные приемы лечения пациентов с прогрессирующей гидроцефалией, включающие применение ацетазоламида (диакарба), мочегонных средств, гормональных препаратов, омепразола, создают только иллюзию лечения.

Однако, по мнению доктора Curtis W. Dewey, вышеперечисленные препараты могут быть использованы для снижения выработки спинномозговой жидкости, но только в легких случаях болезни с целью облегчения ее симптомов и в течение непродолжительного времени.
В настоящее время применяются несколько видов ликворошунтирующих операций в зависимости от типа гидроцефалии.

Наиболее распространенной и общепринятой методикой лечения в ветеринарной нейрохирургии является вентрикулоперитонеальное шунтирование, направленное на создание дополнительного «обходного» пути для оттока ликвора из желудочковой системы головного мозга в брюшную полость.

Отсутствие специальных ветеринарных шунтирующих систем привело к необходимости адаптации существующих педиатрических имплантов для их установки животным. В настоящее время с успехом используются системы компании «Medtroniс», максимально подходящие для животных (по размеру черепной коробки и внутричерепному давлению).

Для установки вентрикулоперитонеального шунта нами используются клапаны с контролем оттока спинномозговой жидкости. Данный клапан состоит из материалов (силикон и полипропилен), исключающих его слипание и деформацию. В нем имеется встроенный коннектор, облегчающий соединение с катетером и минимизирующий возможность его отсоединения. Отсутствие металлических деталей в клапанах позволяет без помех проводить дальнейшие КТ- и МРТ-исследования.

Мы используем два типа клапанов с различными способами крепления, включающих в себя центральный резервуар для инъекций и взятия проб ликвора, а также окклюдеры для осуществления дистальной и проксимальной промывок. Для правильной работы шунта и выбора клапана желательно определение внутричерепного или артериального давления у животного. Как правило, это либо ультранизкое, либо низкое (+/- 25 мм H2O)


Первый тип – клапан Ultra Small,
удобный в применении у собак карликовых пород, – мы размещаем в толще подкожно-жировой клетчатки в области холки (фото 3-7):

• Вентрикулоперитонеальное шунтирование. Установка интракраниального катетера в желудочек мозга, его фиксация (фото 3-6).
• Интраоперационные рентгеновские снимки – контроль положения ликворошунтирующей системы с креплением клапана в области холки (фото 9-10).


Второй тип – клапан Burr Hole
, устанавливаемый во фрезерное отверстие, – размещается на голове животного с последующей фиксацией титановыми имплантами. Несмотря на то что сам клапан прячется под кожу, он становится заметен визуально и, на наш взгляд, может подойти для шунтирования собак средних и крупных пород (фото 11-12).

Фото 11. Клапан Burr Hole Фото 12. Клапан Burr Hole Животное укладывается строго вентро-дорсально, голова фиксируется во избежание интраоперационной ротации, предварительно подготавливаются операционное поле в области холки и латерально в области последнего ребра. Интраоперационно вводим антибиотики широкого спектра антимикробной активности с учетом проникновения через гематоэнцефалический барьер. Мы используем цефалоспорин IV поколения – ладеф (цефепим), также можно использовать цефтазидим или цефуроксим (зиннат). Клафоран (цефотаксим), цефобит и сульперазон не проникают через ГЭБ, и их использование в постоперационный период в качестве антимикробных препаратов нежелательно. Место введения вентрикулярного катетера определяется по сериям томограмм в сагиттальных и аксиальных срезах с наименьшим объемом коры, при разности боковых желудочков выбирается наибольший. Отверстие в черепе просверливается с помощью высокоскоростного бора, диаметр которого должен быть не более диаметра угловой клипсы. В созданное отверстие ставится клипса, защелкивается предварительно проведенный с помощью проводника катетер, глубина ввода в желудочек также вымеряется заранее по МРТ-исследованию. Мы фиксируем угловую клипсу либо клапан под фрезерное отверстие к черепу титановыми имплантами диаметром 2 мм, длиной 4 мм, предварительно сделав резьбовое отверстие в кости. Это необходимо для надежного удержания вентрикулярного катетера и невозможности его последующей миграции. Фиксация клипсы либо клапана лигатурой с дальнейшим укрытием лоскутом соединительной или мышечной ткани, на наш взгляд, не является достаточно стабильной и может привести к проксимальной миграции шунта.

• Фото 13-14. Интраоперационные рентгеновские снимки – контроль положения ликворошунтирующей системы с креплением клапана на черепе. Далее при наличии свободного выделения ликвора вентрикулярный катетер соединяется с клапаном, затем с перитонеальным катетером.

Клапан свободно укладывается в области холки с небольшим запасом длины катетера, либо при фиксации Burr Hole в холке мы оставляем только петлю из катетера, равную двукратной длине установленного клапана.

Для проведения катетера с черепа до холки мы используем спицу Киршнера 2 мм, которую предварительно проводим через кожу, затем на нее надеваем сам катетер, максимально подходящий под катетер по диаметру, и далее пропускаем катетер через кожу.

То же самое проделываем от холки до места входа катетера в брюшную полость. Кожа ушивается по любой удобной хирургу методике, мы используем либо клей Vetbond 3М, либо простые узловые швы.

В постоперационный период мы применяем животному антибиотикотерапию сроком на 3 недели, в течение первых 2 дней также вводим маннитол и преднизолон (дексаметазон). В случае дачи животному антиконвульсантов до операции их прием не прекращается и в постоперационный период, контроль уровня антиконвульсантов в крови осуществляется не реже 1 раз в 90 дней. Анализируя клинические случаи неврологически значимой гидроцефалии, следует отметить, что проведение подобных хирургических вмешательств возможно лишь в специализированных ветеринарных учреждениях с неврологическим профилем. Вентрикулоперитонеальное шунтирование на сегодняшний момент является успешным методом лечения гидроцефалии собак и кошек, однако следует отметить, что диагноз, показания к операции, тактика ее исполнения, а также выбор шунтирующих систем находится сугубо в компетенции нейрохирурга. Необходимо четко понимать, что проведение данной операции не приведет к полному восстановлению структурных изменений головного мозга, и она может быть использована только как мера стабилизации и недопущения дальнейших изменений и прогрессирования неврологических нарушений. Не каждое увеличение желудочков мозга является прямым показанием к вентрикулоперитонеальному шунтированию. Различные воспалительные заболевания нервной системы, сопровождающиеся вторичной гидроцефалией, являются абсолютным противопоказанием к проведению данной хирургической коррекции и неизбежно приведут к резкому ухудшению неврологического статуса в ранний постоперационный период. Литература:

  1. Первухин А. С. Детская неврология: учебник в 2 томах. — 2012.
  2. Саймон Д. Вилер, Вильям Б. Томас. Неврология мелких домашних животных в вопросах и ответах. — М.: Аквариум, 2000.
  3. Domenic J. Marino, Dr. Curtis W. Dewey. Chiari- malformation and syringomyelia.
  4. Шунтирующие системы для нейрохирургии. Каталог. Medtronic, 2009.
  5. Marino D. J., Spleen in Kirk’s Current Veterinary Therapy XIV. ed Bonagura, 1998.
  6. Сотников В. В. Энцефалиты. Материал Санкт-Петербургской ветеринарной конференции. — 2012.

Источник: https://www.spbvet.info/zhurnaly/2015/ventrikuloperitonealnoe-shuntirovanie-pri-gidrotsefalnom-sindrome-u-so/

Хирургическое лечение гидроцефалии с помощью вентрикулоперитонеального шунтирования

Вентрикулоперитонеальные шунты виды
27.02.2019

Вентрикулоперитонеальное шунтирование при гидроцефалии – оперативное вмешательство, при помощи которого избыток ликвора выводят в естественные полости организма. В ходе операции используется специальное ликворошунтирующее устройство.

Общая характеристика операции, ее эффективность при гидроцефалии

Вентрикулоперитонеальное шунтирование – операция, которая позволяет справиться с гидроцефалией любой степени. При этом заболевании нарушается систематический отток спинномозговой жидкости, что приводит к увеличению желудочков головного мозга в объеме.

Суть вмешательства заключается в том, чтобы создать пути для оттока ликвора из расширенных желудочков в брюшную полость. Такая манипуляция выполняется при помощи системы, которая состоит из следующих элементов:

  • Вентрикулярный катетер. Он вводится в полость расширенного желудочка.
  • Клапан. Это устройство регулирует поток спинномозговой жидкости под определенным давлением. Такой контроль необходим для того, чтобы обеспечить нормальное давление в желудочках головного мозга.
  • Абдоминальный катетер. Трубка вводится в брюшную полость, где происходит всасывание избыточного ликвора.

Помимо оттока лишнего ликвора шунтирование обеспечивает:

  • восстановление работы головного мозга;
  • устранение неврологических симптомов;
  • продление жизни человека и снижение риска ранней смертности от гидроцефалии у младенцев.

Кроме вентрикулоперитонеального шунтирования существуют также вентрикулоартериальное и вентрикулоплевральное вмешательство. В первом случае избыток ликвора отводится в правое предсердие, во втором – в полость плевры. Но именно вентрикулоперитонеальный тип шунтирования остается наиболее распространенным методом по борьбе с гидроцефалией.

Предоперационная подготовка

Перед проведением оперативного вмешательства пациенту назначают ряд диагностических исследований:

  • анализы крови и мочи;
  • электрокардиограмма;
  • ультразвуковое исследование артерий;
  • флюорографическое исследование;
  • КТ;
  • МРТ.

После получения результатов врач оценивает возможность проведения операции.

Непосредственно перед операцией пациенту нужно принять душ, вымыть волосы, убрать все украшения, а также контактные линзы и зубные протезы.

За 8 часов до назначенной процедуры пациенту нужно воздержаться от приема пищи. Разрешено пить воду в ограниченных количествах.

Техника проведения операции

Вентрикулоперитонеальное шунтирование при гидроцефалии проводится под общим наркозом.

Пациента укладывают на операционном столе на спину. Голова должна быть повернута в сторону, противоположную области вмешательства, на 30 градусов.

Операция проходит таким образом:

  1. Производят разрез на коже головы в проекции точки Кохера. Проводят скелетирование кости, далее накладывают фрезевое отверстие.
  2. Мозговую оболочку подвергают коагуляции, затем вскрывают точечным разрезом.
  3. Делают пункцию переднего рога бокового желудочка, вводя вентрикулярный катетер на глубину 5 см.
  4. За ухом на стороне пункции производят разрез длиной примерно в 3 см.
  5. В эту область подводят конец катетера, который соединяют с клапаном шунтирующей системы.
  6. Катетер проводят в брюшную полость. Для этого выполняют еще 2 разреза по 1 см – со стороны пункции желудочка, в надключичной области, а также в проекции мечевидного отростка. Катетер проводят под кожей от заушной области с места установки до передней брюшной стенки. Систему шунтирования замыкают путем соединения проксимального конца катетера с дистальным концом клапана.
  7. Производят погружение катетера в брюшную полость. После этого проверяют, работает ли установленная система. Если все в порядке, инструменты извлекают и производят ушивание ран.

В ходе выполнения операции используются дренажные трубки со специальными клапанами, которые предотвращают обратный отток спинномозговой жидкости. Это обеспечивает продолжительный эффект от выполненного вмешательства.

Установленный шунт остается в теле пациента пожизненно. Время от времени нейрохирурги проводят ревизию системы. Современные шунты рассчитаны примерно на 10 лет работы.

Реабилитационный период

В послеоперационный период в целях контроля состояния пациента проводят МРТ головного мозга.

В течение восстановительного периода больному нужно:

  • принимать диуретики и препарат Маннитол в случае повышения показателей давления;
  • принимать антибактериальные препараты, чтобы снизить риск послеоперационных осложнений;
  • отказаться от повышенных физических нагрузок;
  • отказаться от купания в открытых водоемах;
  • больше гулять на свежем воздухе;
  • избегать работы, которая требует повышенной концентрации внимания.

После проведения шунтирования пациенты обычно ощущают сильную слабость, головокружение и головную боль. Это естественные явления, которые при должном послеоперационном уходе со временем исчезнут.

Реабилитация продолжается около месяца. Все это время пациент должен находиться дома, в спокойной обстановке.

Возможные осложнения после операции

К осложнениям, которые наиболее часто возникают после проведения операций с установкой шунта для отведения избыточного ликвора, относят такие:

  • Формирование вакуумных гематом (синдром «слипшихся желудочков»).
  • Сохранение клинической картины гидроцефалии на фоне функционирования шунтирующей системы.
  • Разъединение отдельных элементов шунтирующей системы.
  • Гнойно-септические осложнения.Они проявляются в виде сепсиса, формирования абсцесса, менингита, менингоэнцефалита. При развитии инфекционно-воспалительного процесса показано удаление шунтирующей системы и проведение терапии с применением антибактериальных средств. Далее проводят повторную установку шунтирующей системы.

При нарушениях функций шунта возникают следующие симптомы:

  • нарушения речи;
  • нарушения глотания;
  • сильные головные боли;
  • судороги;
  • боли в спине.

Об инфицировании после проведения операции свидетельствуют такие симптомы, как повышение температуры тела, боли в области живота, патологические выделения из разрезов, производимых на животе, покраснение кожи в месте прохождения шунта.

Более редкими осложнениями являются:

  • развитие эпилепсии;
  • повреждение мозговых тканей в ходе операции;
  • закупорка шунта на любом его участке.

Иногда проводящая система выходит из строя, что связано с ростом ребенка (если шунтирующая структура была установлена после рождения).

Противопоказания к проведению вентрикулоперитонеального шунтирования при гидроцефалии

Запрещено проводить манипуляцию по установке шунтирующей системы при наличии сердечной недостаточности или инфекционных процессов.

Перед операцией необходимо сообщить врачу обо всех имеющихся острых и хронических заболеваниях.

Вентрикулоперитонеальное шунтирование – эффективное оперативное вмешательство, с помощью которого можно справиться с гидроцефалией любой степени. Операция является результативной, но необходимо периодически обследоваться для оценки состояния шунта.

Источник: https://telemedicina.one/nevrologiya-i-psihologiya/ventrikuloperitonealnoe-shuntirovanie-pri-gidrotsefalii.html

Вентрикулоперитонеальный шунт: Типы, процедуры, риски и способы их устранения

Вентрикулоперитонеальные шунты виды

Гидроцефалия — это состояние, при котором жидкость накапливается на мозге, что увеличивает давление вокруг головного мозга. Вентрикулоперитонеальный шунт снижает это давление. Врачи вставляют этот медицинский прибор, когда человек находится под общим наркозом.

В этой статье рассматриваются желудочково-брюшинные шунты и процедура их размещения. В нем также обсуждаются риски желудочково-брюшинных шунтирований и выздоровления.

Что такое желудочково-брюшинный шунт?

Целью желудочково-брюшинного шунта является удаление избыточной жидкости из мозга человека. Накопление жидкости может увеличить давление в мозгу, что может быть вредным. Вентрикулоперитонеальный шунт истощает избыточную мозговую жидкость, снижая давление мозга до безопасного уровня.

Желудочково-брюшинные шунты состоят из клапана и двух трубок, называемых катетерами, которые осушают жидкость.

Один катетер выводит жидкость из головного мозга из маленького отверстия, которое врач делает в черепе. Это называется приточный катетер. Другая течет под кожей, перенося жидкость в дренажное отверстие в другом месте тела. Это называется отточный катетер.

Клапан, также известный как насос, управляет шунтом таким образом, что при необходимости сливает жидкость.

Существует два типа желудочково-брюшинного шунтирования

С помощью непрограммируемого шунта врач программирует клапан так, чтобы он срабатывал, когда жидкость достигает определенного объема. Невозможно настроить непрограммируемый шунт после вставки. Программируемый шунт, однако, имеет внешний регулируемый клапан, который врач может в любое время отрегулировать в соответствии с потребностями пациента.

Для чего он используется?

Врачи часто используют желудочково-брюшинный шунт для лечения гидроцефалии, который также известен как «вода в мозгу». Гидроцефалия — это состояние, при котором спинномозговая жидкость (КЧС) скапливается в полостях мозга человека.

КЧС обеспечивает мозг необходимыми питательными веществами и удаляет отходы. Для этого КЧС проходит через полости головного мозга, называемые желудочками, купая мозг в жидкости. Затем он стекает из основания мозга, и кровь поглощает его.

Когда у человека гидроцефалия, этот процесс протекает неправильно. Избыток резервуаров КЧС в желудочках мозга, что увеличивает давление на мозг. Гидроцефалия может вызвать повреждение мозга или смерть, если ее не лечить.

По данным Ассоциации «Гидроцефалия», в Соединенных Штатах Америки этим заболеванием страдает более 1 миллиона человек. Когда у человека гидроцефалия, это может означать, что она есть:

  • препятствие, которое останавливает дренаж КЧС должным образом.
  • перепроизводство КЧС
  • неправильное поглощение КЧС

Гидроцефалия может быть вызвана следующими факторами:

  • гены, что означает, что они могут быть унаследованы.
  • травмы головы
  • опухоль мозга
  • штрих
  • инфекция мозга

У человека с гидроцефалией могут наблюдаться следующие симптомы:

  • нарушения памяти
  • головные боли
  • припадки
  • раздражительность
  • мышление проблемы
  • нарушения зрения
  • потеря мочевого пузыря или контроля кишечника
  • увеличенный размер головы
  • слабая координация

Процедура

Перед началом желудочно-кишечного шунтирования врач назначит пациенту общий обезболивающий препарат. Как только человек полностью уснет, врач просверлит небольшое отверстие в черепе через разрез за ухом.

Затем врач вставит приточный катетер в головной мозг. Они устанавливают клапан на конце катетера, чтобы контролировать его работу. Они питают отточный катетер под кожей, что приводит к небольшому разрезу в брюшной полости. Отсюда тело может реабсорбировать выведенную из организма КЧС.

Как только врач соединит все части шунта, шунтовая система начнет сливать жидкость CSF из головного мозга.

Как подготовиться

Врач посоветует человеку, как подготовиться к этой процедуре. Врач может порекомендовать:

  • прекращение употребления алкоголя, так как это может повлиять на хирургическое вмешательство и выздоровление.
  • перестать принимать витамин Е, так как это может вызвать кровотечение.
  • избегая травяных средств и добавок.
  • обсуждение имеющихся лекарств, так как людям может понадобиться прекратить их прием перед операцией.
  • обсуждение любых кардиологических аппаратов и результатов любых анализов на заболевания сердца.
  • декларируя любую аллергию.
  • о том, как курение может повлиять на хирургическую операцию.
  • говоря об апноэ во сне, если есть.

Врач может попросить пациента не есть после полуночи в ночь перед операцией. Они также могут посоветовать пациенту, сколько воды он должен выпить перед операцией и когда ее пить.

Советы по восстановлению

После операции у человека может быть легкая головная боль. Доктор даст им обезболивающее, чтобы справиться с этим.

Человек может не иметь возможности нормально питаться сразу после операции. Им может понадобиться начать с жидкостей и перейти к твердой пище.

Врач снимает швы во время последующего посещения. В то же время, человек должен ежедневно содержать свои разрезы в чистоте и проверять их на наличие признаков инфекции. К признакам инфекции могут относиться

Врач сообщит человеку, когда он сможет начать принимать душ заново. Сразу принять душ может оказаться невозможным, так как на заживление ран могут повлиять надрезы, которые намокают.

Хорошо отдыхать после операции, чтобы помочь выздоровлению. Врач посоветует, когда человек сможет возобновить нормальную повседневную деятельность и вернуться к работе.

Риски и осложнения

Под общим обезболивающим средством большинство людей чувствует себя в безопасности. Однако некоторые люди могут испытывать на себе неблагоприятные последствия, в том числе:

  • затруднённое дыхание
  • изменения артериального давления
  • изменения частоты сердечных сокращений

Иногда желудочково-брюшинный шунт может перестать работать правильно и нуждаться в замене. Знаки того, что устройство работает не так, как должно быть включено:

  • покраснения или отеки, когда катетер проходит под кожей.
  • потеря координации или равновесия
  • рвота без чувства тошноты.
  • головная боль, которая не исчезнет.
  • крайняя усталость
  • проблемы с пробуждением или бодрствованием
  • раздражительный

Если желудочково-брюшинный шунт перестает работать корректно, то возможно переутомление желудочно-кишечного тракта КЧС или его полное истощение. Если насос откачивает CSF быстрее, чем организм вырабатывает ее, у человека может начаться кровотечение в мозгу. Если насос не откачает CSF достаточно быстро, симптомы гидроцефалии могут вернуться.

Также возможен заражение желудочково-брюшинного шунта. К признакам инфекции относятся

  • покраснения или отеки, когда катетер проходит под кожей.
  • боль вокруг катетера.
  • высокая температура
  • головная боль

Если у человека есть признаки инфекции, он должен немедленно обратиться к врачу.

После введения желудочково-брюшинного шунта человек должен избегать контакта с магнитами. Магнитные поля могут влиять на работу клапана на шунте.

Иногда наушники могут влиять на эффективность желудочково-брюшинного шунтирования, поэтому перед их использованием рекомендуется проверить рекомендации производителя шунта.

Если человеку понадобится МРТ-сканирование в будущем, он должен сообщить оператору МРТ, что у него есть шунт желудочково-брюшной полости.

Аналогичным образом, если в будущем пациенту будет сделана операция на животе, он должен сообщить врачу, что у него будет шунт желудочно-кишечного тракта.

Для человека с желудочково-брюшинным шунтом рекомендуется носить медицинский браслет, чтобы предупредить людей в экстренной ситуации.

Перспектива

Желудочково-брюшинный шунт является эффективным способом лечения симптомов гидроцефалии.

При установке желудочково-брюшинный шунт успешно снимает КЧС и снижает мозговое давление у большинства людей. Иногда желудочково-брюшинный шунт перестает работать и нуждается в замене.

Прогноз человека будет зависеть от причины, лежащей в основе его гидроцефалии. Им может потребоваться другое лечение, чтобы справиться со своим состоянием.

Ранняя диагностика и лечение гидроцефалии могут улучшить самочувствие человека.

Источник: http://UpSkin.ru/mednews/ventrikuloperitonealnyj-shunt-tipy-procedury-riski-i-sposoby-ix-ustraneniya.html

СправкаБолезни
Добавить комментарий